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Mois : mai 2021

L’évaluation scientifique confirme l’intérêt des salles de consommation à moindre risque (SCMR)

Posted on by Graziella Cara

seringues

© Photo by Diana Polekhina on Unsplash

 

Commandée par la MILDECA à l’Inserm, l’évaluation des salles de consommation à moindre risque (SCMR) de Paris et de Strasbourg, dispositifs expérimentaux de réduction des risques et des dommages (RDRD) dédiés à l’accueil et aux soins des usagers de drogues par injection, conclut à des effets positifs en termes de santé publique.

L’accès à ces structures permet d’améliorer la santé de ces personnes (baisse des infections au VIH et au virus de l’hépatite C, des complications cutanées dues aux injections et des overdoses), et de diminuer les passages aux urgences. Des coûts médicaux importants sont ainsi évités. Les injections et le nombre de seringues abandonnées dans l’espace public diminuent. L’évaluation ne met pas en évidence de détérioration de la tranquillité publique liée à l’implantation des salles.

Les SCMR sont des structures dites de réduction des risques encadrées par du personnel qualifié qui permettent aux usagers de drogues de les consommer dans des conditions plus sûres, par injection ou par inhalation.

Elles sont aujourd’hui largement présentes en Europe – certaines depuis plus de 30 ans – avec plus de 80 salles réparties dans 9 pays.

Les SCMR de Paris et Strasbourg ont été ouvertes en 2016 dans le cadre d’une expérimentation, accompagnée d’une évaluation scientifique pluridisciplinaire, prévue par la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Ces ouvertures faisaient suite aux recommandations de l’expertise collective de l’Inserm « Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues » publiée en 2010 (disponible ici : https://www.ipubli.inserm.fr/handle/10608/86).

Une évaluation scientifique indépendante et pluridisciplinaire

Commandée par la MILDECA à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), l’évaluation scientifique de cette expérimentation, conduite entre 2013 et 2021, repose sur une approche pluridisciplinaire en santé publique (épidémiologie, économie de la santé et sociologie) qui a mobilisé plus de 40 scientifiques dans 4 équipes de recherche. Cette évaluation se décline en trois volets :

  1. Le premier repose sur la mise en place d’une cohorte de 665 usagers de drogues dont une partie fréquentait une SCMR, tandis que l’autre partie n’en fréquentait pas, chez qui plusieurs indicateurs de santé (infections, visites aux urgences…) ont été suivis (cohorte COSINUS) ;
  2. Le second volet (étude COSINUS éco) fournit une évaluation médico-économique des SCMR, et notamment de leur rapport coût-efficacité sur le long terme, intégrant le coût des salles et les coûts sanitaires évités ;
  3. Le troisième est constitué d’une recherche sociologique portant sur l’acceptabilité sociale de la SCMR de Paris et son impact sur la tranquillité publique. Ce volet repose sur 160 entretiens menés auprès de nombreuses parties prenantes (riverains, agents de propreté et de sécurité, policiers, professionnels de santé et de la RDRD, usagers de drogues, élus locaux), sur l’analyse des données de l’enquête EROPP sur l’opinion des français sur les SCMR en 2018, menée en collaboration avec l’OFDT, sur une analyse des discours dans la presse et sur une étude des traces de consommation dans l’espace public (présence de seringues) avant et après l’ouverture de la salle, menée à partir d’observations ethnographiques et d’une modélisation par séries temporelles.

 

Le travail des équipes de recherche (piloté par 6 investigateurs principaux : Marc Auriacombe, Sylvie Boyer, Anthony Cousien, Marie Jauffret-Roustide, Laurence Lalanne, et Perrine Roux) a été évalué par un comité scientifique indépendant présidé par Christian Ben Lakhdar (Université de Lille) et Marc Bardou (CHU Dijon).

Des résultats qui apportent de nombreux éléments favorables

Les résultats issus de ce programme de recherche montrent des effets positifs sur la santé¸ un rapport coût-efficacité des SCMR acceptable pour la société et une absence de détérioration de la tranquillité publique directement attribuable aux SCMR.

Au plan sanitaire, les résultats des analyses montrent que les usagers des SCMR sont moins susceptibles que les usagers de drogues par injection qui ne les fréquentent pas de déclarer des pratiques à risque d’infection (VIH, virus de l’hépatite C) ou des abcès, d’avoir une overdose, d’aller aux urgences, de s’injecter dans l’espace public et de commettre des délits.

Ces résultats sont globalement convergents avec les expériences conduites à l’étranger.

En ce qui concerne l’accès aux soins, le constat est plus mitigé, ce qui pourrait être lié à la plus grande précarité des populations utilisatrices des SCMR que celle des personnes utilisant les autres structures de soin et de RDRD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues – CAARUD et Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie – CSAPA notamment). La surreprésentation de patients SCMR n’ayant pas de couverture sociale et la relative « nouveauté » de ces lieux expliquent ces limites, qui pourraient être dépassées au fil du temps notamment par une articulation plus forte des SCMR avec d’autres services ou professionnels du soin.

L’évaluation médico-économique estime à 11 millions d’euros les coûts médicaux évités chez les usagers de drogues fréquentant les SCMR, en extrapolant leur présence sur une période de 10 ans. Ceux-ci ne contrebalancent pas les coûts d’implémentation et de fonctionnement de ces structures sur 10 ans mais le rapport coût-efficacité est acceptable au regard des standards de la littérature internationale et du rapport coût-efficacité d’autres interventions de santé publique déjà mises en place en France. Les modélisations réalisées suggèrent que le rapport coût-efficacité des SCMR pourrait encore être amélioré si les espaces de consommation étaient intégrés aux structures existantes (CAARUD).

L’enquête sociologique sur l’acceptabilité sociale de la SCMR et son impact sur la tranquillité publique met en évidence une diversité des perceptions et des vécus vis-à-vis de la SCMR parisienne. Pour autant, ce dispositif fait désormais l’objet d’un consensus dans l’opinion générale avec 80,2% des Français favorables aux SCMR, 75,9% des Français favorables à l’ouverture de nouvelles SCMR et 55,1% favorables à l’ouverture d’une SCMR dans leur propre quartier (Enquête EROPP-OFDT 2018). Cette perception est largement partagée dans la sphère professionnelle des acteurs de la prise en charge des addictions et de la RDRD. Si le sujet reste clivant entre les associations de riverains, c’est souvent moins le dispositif même de SCMR qui est critiqué que son emplacement en zone résidentielle.

L’étude des traces de consommation (seringues, emballages de médicaments, etc.) dans un périmètre géographique proche de la SCMR parisienne met en évidence une diminution significative des seringues abandonnées dans l’espace public, leur nombre ayant été divisé par 3 depuis l’ouverture de la salle.

Ces données sur la diminution des injections dans l’espace public sont confortées par les entretiens menés avec les agents en charge de la propreté et de la sécurité ainsi que par les données de la cohorte.

Concernant la tranquillité publique, les analyses de la cohorte montrent que la proportion de délits commis récemment par les utilisateurs de la SCMR est significativement moins importante comparée aux non-utilisateurs.

Des difficultés sont relevées par une partie des riverains concernant la persistance d’injections dans l’espace public dans certaines rues autour de la SCMR. Elles seraient le fait d’un petit nombre d’usagers présentant des comorbidités psychiatriques, difficiles d’accès en termes de prise en charge. De plus, des troubles à l’ordre public divers (propreté, rixes) cristallisent certains mécontentements de riverains. Les entretiens menés auprès des forces de l’ordre montrent qu’il est impossible de distinguer si ces nuisances proviennent des usagers de la SCMR ou d’une population précaire installée depuis très longtemps aux abords de la Gare du Nord. D’autres riverains constatent une diminution des injections dans l’espace public, une amélioration de la tranquillité publique et sont rassurés de la présence de la SCMR dans le quartier qui permet pour les usagers d’être mieux pris en charge et pour les riverains de contacter des professionnels en cas de besoin. Ces riverains demandent une augmentation des heures d’ouverture et l’ouverture d’autres SCMR.

La MILDECA conclut que « Les SCMR ont fait la preuve de leur efficacité. Elles ne résolvent pas toutefois, à elles seules, l’ensemble des problèmes de santé et de tranquillité liés à l’usage de drogues. L’évaluation des expérimentations menées à Paris et Strasbourg démontre cependant que de nouvelles implantations méritent d’être étudiées, en fonction des contextes locaux, en complément des autres dispositifs d’accompagnement, de RDRD, et de sécurisation de l’espace public. »

Télécharger le rapport d’évaluation des SCMR

Covid-19 : découverte des mécanismes de l’anosmie à court et à long terme

Posted on by Graziella Cara

 

Epithélium olfactif_SARS-CoV-2

Microscopie électronique à balayage montrant les changements de l’épithélium olfactif après infection par le SARS-CoV-2. A la périphérie de la photo, les cellules ciliées sont normales. Au centre : perte de cils 2 jours après infection. Les particules virales bourgeonnent à la surface des cellules infectées ayant perdu leurs cils. © Unité Perception et Mémoire – Institut Pasteur

La perte de l’odorat, ou anosmie, est l’un des symptômes précoces les plus fréquents de la Covid-19. Les mécanismes impliqués dans cette anosmie étaient jusqu’ici non élucidés. Des chercheurs de l’Institut Pasteur, du CNRS, de l’Inserm, d’Université de Paris et de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, ont élucidé les mécanismes impliqués dans la perte d’odorat chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 aux différents stades de la maladie. Ils ont découvert que le SARS-CoV-2 infecte les neurones sensoriels et provoque une inflammation persistante de l’épithélium et du système nerveux olfactif. Par ailleurs, chez certains patients porteurs de manifestations cliniques persistantes, l’anosmie présente est associée à une inflammation prolongée de l’épithélium et du système nerveux olfactif et à la présence durable du virus dans l’épithélium olfactif. Ces résultats ont été publiés dans la revue Science Translational Medicine, le 3 mai 2021.

La Covid-19, causée par le virus SARS-CoV-2 est principalement une maladie respiratoire mais de nombreux patients présentent des symptômes extra-respiratoires. Parmi ceux-ci, une perte soudaine de l’olfaction chez les personnes infectées par le SARS-CoV-2 a été signalée dans le monde entier dès le début de la pandémie. Le rôle direct du virus dans l’anosmie est resté jusqu’ici incertain. L’une des hypothèses communément admises jusqu’à ce jour était qu’un œdème transitoire au niveau des fentes olfactives empêchait le passage de l’air qui amène les molécules odorantes vers les cellules nerveuses olfactives (la fameuse sensation du « nez bouché » lors d’un rhume classique).

Dans une nouvelle étude, des chercheurs de l’Institut Pasteur, du CNRS, de l’Inserm et d’Université de Paris, de l’AP-HP, ont élucidé les mécanismes impliqués dans l’anosmie liée à la Covid-19. L’étude a été conduite auprès de patients ayant la Covid-19 et complétée grâce à des analyses sur un modèle animal. Cette étude montre de façon inattendue que les tests classiques RT-qPCR pratiqués sur les écouvillonnages nasopharyngés peuvent se révéler négatifs alors même que le virus persiste au fond des cavités nasales, dans l’épithélium olfactif. Cette découverte montre qu’un diagnostic du SARS-CoV-2 par brossage nasal peut être envisagé pour compléter l’écouvillonnage nasopharyngé du test PCR chez les patients présentant une perte d’odorat.

Ce travail élucide également le mécanisme de la perte de l’odorat liée à la Covid-19 en révélant, de manière chronologique, différentes étapes :

1) la disparition des cils portés par les neurones sensoriels, après l’infection virale. Or, ces mêmes cils permettent la réception des molécules odorantes par les neurones sensoriels ;
2) la présence de virus dans les neurones sensoriels ;
3) la désorganisation de l’épithélium olfactif (organe sensoriel) liée à l’apoptose (phénomène de mort cellulaire). L’épithélium est organisé en lamelles régulières qui se trouvent être déstructurées par l’infection au coronavirus ;
4) l’invasion du virus dans le premier relai cérébral du système olfactif, le bulbe olfactif ;
5) la présence d’une neuroinflammation et d’ARN viral dans plusieurs régions du cerveau.

Anosmie Covid

Schéma représentant les différentes étapes qui surviennent au niveau de l’appareil sensoriel et qui concourent à l’anosmie liée à la Covid-19.

 

Cette étude montre que la perte de l’odorat est aussi la conséquence d’une dégradation de l’organe sensoriel situé au fond des cavités nasales. « En effet nous avons constaté que les neurones sensoriels sont infectés par le SARS-CoV-2, mais aussi le nerf olfactif et les centres nerveux olfactifs dans le cerveau », commente Pierre-Marie Lledo, chercheur CNRS, responsable de l’Unité Perception et mémoire (Institut Pasteur/CNRS) et co-auteur responsable de l’étude.

« Un autre point important de cette étude tient à l’observation portée sur les modèles animaux qui révèle que le virus, une fois entré dans le bulbe olfactif, se propage à d’autres structures nerveuses où il induit une importante réponse inflammatoire », explique Hervé Bourhy, responsable de l’unité Lyssavirus, épidémiologie et neuropathologie à l’Institut Pasteur et co-auteur responsable de l’étude. L’infection des neurones olfactifs pourrait donc constituer une porte d’entrée vers le cerveau et expliquer pourquoi certains patients développent diverses manifestations cliniques, d’ordre psychologiques (troubles de l’anxiété, dépression) ou neurologiques (déclin cognitif, susceptibilité à développer une maladie neurodégénérative), qui doivent faire l’objet de nouvelles études.

Enfin, Marc Lecuit, responsable de l’unité Biologie de l’Infection (Institut Pasteur, Inserm, Université de Paris, AP-HP) et co-auteur responsable de l’étude, conclut : « Selon nos résultats, la perte de l’odorat dans la Covid-19 peut persister plusieurs mois chez certains patients, et cette persistance des signes cliniques est attribuable à la persistance du virus et de l’inflammation dans la muqueuse olfactive ». Ces éléments devront être pris en compte pour adapter le diagnostic et la prise en charge des manifestations à long-terme de la Covid-19.

En résumé, les 4 faits marquants de cette étude sont les suivants :

  • Le brossage nasal révèle la présence du virus quand l’écouvillonnage ne le détecte pas ;
  • Le SARS-CoV-2 peut persister au sein de l’épithélium olfactif pendant plusieurs mois ;
  • Le SARS-CoV-2 infecte les neurones sensoriels et provoque un recrutement de cellules immunitaires dans l’organe sensoriel ;
  • Le SARS-CoV-2 peut provoquer une inflammation persistante de l’épithélium olfactif et du système nerveux olfactif

Cancers du foie de l’enfant : plasticité tumorale et résistance à la chimiothérapie

Posted on by Graziella Cara

Hepatoblastome

Diversité de cellules au sein d’une même tumeur. Visualisation au microscope (avec une coloration à l’hématoxyline et à l’éosine) pour des hépatoblastomes, inclus dans l’étude.©Dr Guillaume Morcrette

 

Grâce à une importante analyse génomique des cancers du foie de l’enfant, l’équipe du Professeure Jessica Zucman-Rossi au Centre de Recherche des Cordeliers (Université de Paris, Inserm, Sorbonne Université), et ses collaborateurs du réseau Hepatobio, ont identifié de nouveaux mécanismes de résistance à la chimiothérapie.

Les résultats, publiés en avril 2021 dans le journal Cancer Discovery, permettent non seulement une meilleure compréhension des mécanismes d’initiation et de progression des tumeurs du foie de l’enfant, mais surtout d’envisager de nouvelles options thérapeutiques pour les malades résistants à la chimiothérapie.

Les cancers du foie, qui représentent environ 1% de l’ensemble des tumeurs de l’enfant, constituent un groupe rare et hétérogène dont les caractéristiques moléculaires et cliniques ne sont pas encore bien comprises. L’hépatoblastome est le type de tumeur maligne hépatique le plus fréquent chez l’enfant, avec une incidence d’un cas pour un million d’enfants de moins de 15 ans, soit 10 à 15 nouveaux cas par an en France, survenant principalement avant l’âge de 2 ans.

L’hépatoblastome est généralement une tumeur de bon pronostic, avec une guérison d’environ 80% des enfants 5 ans après le diagnostic grâce aux traitements qui reposent sur une combinaison chimiothérapie/chirurgie. Cependant, des résistances à la chimiothérapie surviennent chez environ un enfant sur 5, et les alternatives thérapeutiques sont alors limitées. Il est donc essentiel d’approfondir nos connaissances des mécanismes d’initiation et de progression de ces tumeurs pour améliorer la prise en charge des patients en termes de diagnostic, de pronostic et de thérapie.

L’équipe du Professeure Zucman-Rossi, pionnière dans ce domaine, a effectué une analyse dite « multi-omique intégrée » de près de 130 tumeurs hépatocellulaires pédiatriques. Cette analyse, qui repose sur plusieurs approches, a permis aux chercheurs de caractériser de nouvelles mutations à l’origine du développement des hépatoblastomes, et de comprendre l’origine de la résistance de certaines tumeurs à la chimiothérapie.

Dans leur première approche, l’analyse génomique, les chercheurs ont, pour chaque patient, réalisé le séquençage de l’ensemble du génome des cellules cancéreuses et l’ont comparé aux séquences d’ADN des cellules contenues dans la partie non tumorale du foie. Ceci a permis d’identifier les mutations génétiques responsables du développement des tumeurs.

Cette analyse génomique a révélé des altérations fréquentes d’une région du chromosome 11 (le locus 11p15) responsable de la surexpression de l’oncogène IGF2 et qui est associée au développement des tumeurs. Cette altération du chromosome 11 a également été retrouvée dans des petits groupes de cellules (îlots cellulaires) dispersés dans la partie non-tumorale du foie, et ce chez 10% des patients atteints d’hépatoblastomes. Ce résultat suggère que ces îlots cellulaires constitueraient des zones pré-tumorales et seraient un terrain favorable au développement d’un hépatoblastome.

Parallèlement, les chercheurs ont montré que, dans quasiment tous les cas, la transformation maligne en cancer était liée à l’activation de l’oncogène ß-caténine associée à des mutations rares d’autres gènes (NFE2L2, TERT, GPC3, RPS6KA3 ou CREBBP).

La deuxième approche, l’analyse transcriptomique, repose sur l’analyse de l’expression des gènes grâce aux ARN messagers qu’ils produisent. Cette analyse a permis aux chercheurs de mettre en évidence l’extraordinaire plasticité des cellules tumorales dans les hépatoblastomes. Plasticité qui n’est pas sans conséquence pour l’évolution des hépatoblastomes.

En effet, alors que la plupart des cellules cancéreuses d’une tumeur présentent les mêmes mutations génétiques, les chercheurs ont montré qu’il peut exister quatre sous-populations cellulaires au sein d’une même tumeur. Elles se caractérisent par les différents types de gènes qu’elles expriment (stade de différentiation), leur niveau de prolifération et d’infiltration par des cellules immunitaires. L’une de ces populations contient des cellules bloquées à un stade précoce de leur développement, appelées « cellules de type progéniteur ». Les chercheurs ont montré que cette population de cellules accumule des mutations génétiques lors de l’exposition au cisplatine, molécule faisant partie de la chimiothérapie, et que cette accumulation de mutations est associée à la résistance à la chimiothérapie et donc aux rechutes après chimiothérapie. La présence de ce type de cellules au sein de la tumeur primaire (tumeur initiale) est donc un marqueur de moins bon pronostic et de résistance aux traitements classiques.

En cherchant à cibler spécifiquement ces cellules de type ‘progéniteur’, l’équipe a pu identifier de nouveaux traitements candidats permettant de surmonter la résistance au cisplatine dans des expériences in vitro et chez la souris, qui restent à confirmer chez les patients.

Grâce à la caractérisation précise de la diversité moléculaire et génomique des tumeurs du foie pédiatriques, cette étude permet non seulement de mieux comprendre l’origine du développement des cancers, les phénomènes de plasticité cellulaire à l’origine des cas de résistance mais également d’explorer de nouvelles pistes thérapeutiques afin de proposer un traitement aux enfants qui ne répondent pas à la chimiothérapie.

 

Ce travail a été soutenu financièrement par : la SFCE, l’association Etoile de Martin, la Fédération Enfants et Santé (FES), l’association Hubert Gouin « Enfance et Cancer », l’Inca, la Ligue Nationale contre le Cancer (Equipe Labellisée), le Coup d’Elan de la Fondation Bettencourt-Schueller, la Fondation d’Entreprise Bristol-Myers Squibb, le SIRIC CARPEM, la FRM prix Rosen, la Ligue Contre le Cancer Comité de Paris (prix René et André Duquesne) et la Fondation Mérieux.

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