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Des équipes de l’unité de recherche clinique en économie de la santé « ECO Île-de-France »* à l’Hôtel-Dieu AP-HP, de l’unité d’épidémiologie clinique et du service d’endocrinologie-diabétologie pédiatrique à l’hôpital Robert-Debré AP-HP, et de l’unité mixte de recherche Inserm/Université de Paris U1123 « Epidémiologie clinique et évaluation économique appliquées aux populations vulnérables (ECEVE) ont mené une étude sur l’association entre précarité, durée de séjour à l’hôpital et coûts hospitaliers en pédiatrie. Plus de quatre millions de séjours pédiatriques ont été analysés et la précarité a été mesurée en s’appuyant sur le niveau de vie du lieu de résidence. Il existe une association entre précarité et durée de séjour, en particulier quand le groupe homogène de malades permettant de coder et de tarifer le séjour n’est pas spécifiquement pédiatrique. La précarité est associée aux coûts de la prise en charge et à l’équilibre financier, impactant particulièrement les établissements recevant de nombreux patients précaires. L’étude suggère qu’un mode de financement hospitalier prenant en compte le statut socio-économique des patients et leur âge rectifierait utilement la tarification à l’activité actuelle. Ces travaux qui ont fait l’objet d’un éditorial ont été publiés le 18 octobre 2019 dans la revue JAMA Network Open.

La précarité touche entre 20 et 25% de la population française. Elle est partiellement compensée pour les hôpitaux par une dotation allouée au titre d’une mission d’intérêt général (MIG). Les établissements éligibles sont ceux qui accueillent au moins 13% de patients précaires (ou > 7000 séjours de patients précaires), définis comme étant bénéficiaires des prestations suivantes : Aide médicale d’état (AME), Couverture maladie universelle complémentaire (CMU et CMUC), Soins urgents et Aide au paiement d’une complémentaire santé. En 2018, 282 établissements ont été financés pour un montant par structure médian de 267 488€. Les indicateurs utilisés ont toutefois des limites : ils sous-évaluent le nombre de patients précaires, les prestations sociales étant parfois méconnues des usagers, et créent un effet seuil du fait de leur caractère binaire, ne permettant ainsi pas d’apprécier l’impact de tout le gradient de la précarité.

Plusieurs études menées précédemment chez l’adulte ont montré que les patients précaires avaient une durée moyenne de séjour plus longue et généraient donc des coûts hospitaliers plus élevés que les patients non précaires, mais il existe peu de données chez l’enfant. Les auteurs ont donc mené une étude nationale à partir des bases de données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) sur les années 2012 à 2014 et utilisé un indicateur écologique de précarité, mesuré au niveau du lieu de vie des enfants à travers le revenu médian dans la commune, le pourcentage de bacheliers, le taux de chômage et le pourcentage d’ouvriers. 4 121 187 séjours pédiatriques ont été inclus et répartis par quintile de précarité à partir de références nationales.

Les résultats de cette étude ont montré que :

> Les patients pédiatriques précaires ont des durées de séjour significativement plus longues que les patients moins précaires, même au sein d’un même groupe homogène de malades.

> Les recettes associées aux séjours des patients précaires ne compensent donc pas les coûts hospitaliers.

> Le pourcentage de patients précaires dans la patientèle d’un établissement est associé de façon significative à son équilibre financier.

> Le pourcentage de groupes homogènes de malades non spécifiques à la pédiatrie dans le case-mix d’un établissement est associé au déficit de l’établissement.

Ces résultats ont des implications majeures pour la tarification hospitalière et appellent à une réforme du mode de financement de la précarité dans les établissements de santé. Une modulation des tarifs des groupes homogènes de malades au niveau individuel en fonction de la précarité du patient permettrait de mieux prendre en compte l’impact de la précarité sur le budget des hôpitaux.

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