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Un risque plus faible de diabète de type 2 a été observé chez les individus avec une alimentation riche en antioxydants. Fruits, légumes et thés y contribuent largement, comme le montre une étude d’une équipe Inserm parue dans Diabetologia.

Une alimentation riche en fruits et légumes a déjà été associée à risque plus faible de certains cancers et maladies cardiovasculaires. Une équipe Inserm (Equipe Générations et Santé, Centre de recherche en Epidémiologie et Santé des Populations, Villejuif) montre qu’elle est également associée à une diminution du risque de diabète de type 2.

L’équipe suspectait déjà ce lien puisque des études ont précédemment montré que certains antioxydants comme la vitamine E ou C, les lycopènes ou encore les flavonoïdes étaient associés à une réduction du risque de diabète de type 2. Mais ces travaux portaient toujours sur des nutriments pris isolément et jamais sur la capacité antioxydante totale de l’alimentation. A ce titre les chercheurs ont voulu vérifier si l’alimentation dans son ensemble, selon son pouvoir antioxydant, était associée au risque de diabète. Pour cela, ils ont utilisé les données de la cohorte E3N composée de femmes françaises recrutées à partir de 1990, alors âgées de 40 à 65 ans. Ils ont suivi 64 223  d’entre elles entre 1993 et 2008, toutes indemnes de diabète et de maladies cardiovasculaires  au moment de leur inclusion dans l’étude. Pour chacune d’elles, ils disposaient d’un questionnaire alimentaire rempli au début de l’étude qui renseignait sur les habitudes de consommation avec des informations détaillées sur plus de deux cents aliments. A partir de là, ils ont calculé un score  de « capacité antioxydante » pour chaque participante grâce à une base de données italienne indiquant le pouvoir antioxydant de très nombreux aliments. Ils ont ensuite analysé les liens entre  ces scores et le risque de survenue d’un diabète au cours du suivi.

Leurs résultats montrent que le risque de diabète diminue avec le niveau de consommation d’antioxydants jusqu’à un seuil de 15 mmol/jour, ce qui correspond par exemple à des alimentations riches en chocolat noir, thé, noix, pruneaux, myrtilles, fraises, noisette etc… Au-delà  de ce seuil le risque ne diminue plus.

Les femmes qui présentaient les scores antioxydants les plus élevés avaient ainsi un risque de diabète réduit de 27% par rapport à celles qui présentaient les scores les plus faibles. « Ce lien persiste après avoir pris en compte tous les autres principaux facteurs de risque de diabète de type 2 : tabagisme, niveau d’éducation, hypertension, hypercholestérolémie, antécédents familiaux de diabète et surtout l’indice de masse corporel, le plus important de tous », clarifie Francesca Romana Mancini, première auteure de ces travaux. Les aliments les plus contributifs à un score antioxydant élevé étaient les fruits et légumes, le thé et le vin rouge (consommé en quantités modérées). Par contre les auteurs ont exclu de leur analyse le café, un concentré d’antioxydants déjà associé par ailleurs à un moindre risque de diabète de type 2 et qui aurait pu masquer l’effet des antioxydants apportés par le reste de l’alimentation.

« Ces travaux viennent compléter les connaissances actuelles sur des aliments ou nutriments pris isolément, puisqu’ils apportent une vue globale de la relation alimentation – diabète de type 2 », explique Guy Fagherazzi, chercheur en charge du programme de recherche sur le diabète dans l’étude E3N. «Nous venons donc de montrer qu’un apport élevé en antioxydants pourrait contribuer à réduire le risque de diabète ». Reste à comprendre pourquoi. « Nous savons que ces molécules empêchent la formation de radicaux libres délétères pour les cellules et limitent leurs effets néfastes quand ces derniers sont présents mais il y a probablement une action plus spécifique comme un effet sur la sensibilité des cellules à l’insuline.  Cela reste à confirmer dans d’autres études », conclut Francesca Romana Mancini.

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L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) publient les premiers résultats de l’enquête nationale périnatale 2016. Ce rapport, fondé sur un échantillon de naissances représentatif de l’ensemble des naissances en France sur l’année, présente l’évolution des principaux indicateurs périnatals relatifs à la santé, aux pratiques médicales et aux facteurs de risque. Il décrit également l’organisation des soins dans les 517 maternités de France.

Les enquêtes nationales périnatales sont réalisées à intervalle régulier (1995, 1998, 2003, 2010). La dernière, qui a eu lieu en mars 2016, a été copilotée au ministère des Solidarités et de la Santé, par la DREES, la Direction générale de la santé (DGS), et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), ainsi que par l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France) et par l’équipe de recherche en Épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (EPOPé) de l’Inserm (cf. encadré).

En France métropolitaine, certains facteurs de risque ont augmenté en 2016 et certaines recommandations sont plutôt mal suivies

• Un âge maternel élevé (35 ans ou plus), le surpoids et l’obésité sont plus fréquents en 2016 qu’en 2010 (respectivement 21 %, 20 % et 12 % en 2016 et 19%, 17% et 10% en 2010). Entre 2010 et 2016, la consommation de tabac pendant la grossesse n’a pas baissé (17 %).
• La vaccination anti-grippale des femmes enceintes est très faible (7 %) alors qu’elles sont considérées comme un groupe à risque élevé de complications en cas de grippe. L’allaitement exclusif pendant le séjour en maternité a diminué (de 60 % à 52 %).

Certains indicateurs de santé périnatale se sont dégradés

• Le taux de prématurité augmente depuis 1995 (de 4,5 % en 1995 à 6,0 % en 2016 chez les enfants uniques nés vivants).
• La proportion d’enfants avec un poids faible (pour leur âge gestationnel) a augmenté entre 2010 et 2016 (de 10,1 % à 10,8 % chez les enfants uniques nés vivants).

En outre-mer, les facteurs de risque sont différents de ceux de la France métropolitaine et les indicateurs de santé périnatale sont globalement moins bons

• Les caractéristiques socio-économiques des femmes dans les départements et régions d’outre- mer (DROM) sont plus défavorables qu’en France métropolitaine.
• 25 % des femmes enceintes dans les DROM déclarent ne pas vivre en couple (5 % des femmes en Métropole).
• Les femmes enceintes sont plus jeunes (6 % ont entre 18 et 19 ans contre 2 % en Métropole)
• Le taux d’obésité des femmes enceintes dans les DROM est plus élevé (21 % contre 12 % en Métropole).
• La consommation de tabac est plus faible (5 % contre 17 % en Métropole).
• La fréquence des hospitalisations en cours de grossesse est plus élevée (27 % contre 18 % en Métropole).
• Le taux de prématurité chez les enfants vivants uniques est de 10,1 % (contre 6,0 % en Métropole)

Des accouchements dans des maternités plus grandes, offrant une plus grande sécurité et une meilleure réponse aux demandes des femmes

• La baisse du nombre de maternités se poursuit : la France en compte 517 en mars 2016 (dont 20 outre-mer).
• En 2016, les accouchements ont plus souvent lieu dans des maternités publiques, spécialisées et de grande taille, mais le nombre de petites maternités (moins de 500 accouchements par an) n’a pas diminué.
• La part des services ayant en permanence sur place un obstétricien (de 54 % en 2010 à 61 % en 2016), un anesthésiste (de 75 % à 81 %) et un pédiatre (de 34 % à 40 %) a augmenté.
• Les refus d’accueil par manque de place sont moins fréquents en 2016.
• La prise en charge de la douleur s’est améliorée par un recours plus fréquent à la PCEA (pompe permettant à la femme de doser elle-même l’analgésie) et 88 % des femmes sont satisfaites de ce qui leur a été proposé pour gérer la douleur et les contractions.

Un meilleur suivi des recommandations de bonnes pratiques au moment de l’accouchement

• Le taux de césarienne est stable (20,4 % en 2016 contre 21,1 % en 2010).
• Le taux d’épisiotomie diminue, passant de 27 % en 2010 à 20 % en 2016.
• La prise en charge des femmes au moment de l’accouchement s’oriente vers une approche moins médicalisée, le recours à l’oxytocine (médicament qui permet d’accélérer les contractions et présente des risques pour la santé maternelle) est moins fréquent en cours de travail.
• La prévention de l’hémorragie du post-partum s’est généralisée.

Pour consulter:

1 ) Le rapport complet de l’enquête nationale périnatale 2016

https://www.epopé-inserm.fr/enquete-nationale-perinatale-2016-premiers-resultats-952

drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/

2)    La synthèse du rapport :

drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese-enp2017.pdf

3)    L’étude dédiée au volet « maternités » :

Fresson J., Rey S, Vanhaesebrouck A., Vilain A., « Les maternités en 2016 – Premiers résultats de l’enquête nationale périnatale », Études et Résultats, DREES, n°1031, octobre, 2017.

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Une étude épidémiologique menée par l’Inserm[1] sur les familles de la cohorte EDEN (500 garçons nés entre 2003 et 2006 et leurs mères) montre que l’exposition pendant la grossesse à certains phénols et phtalates est associée à des troubles du comportement des garçons entre 3 et 5 ans. Les composés les plus préoccupants à cet égard sont le bisphénol A, le triclosan et le di-n-butyl phtalate, ou DBP. Les résultats viennent d’être publiés dans la revue Environmental Health Perspectives.

Le bisphénol A a été interdit de tous les contenants alimentaires en France en janvier 2015, une date ultérieure à la réalisation de cette étude. Le triclosan est un agent antibactérien retrouvé dans certains dentifrices et savons ; le DBP est utilisé comme plastifiant dans les plastiques de type PVC, certaines colles, vernis à ongles et laques pour les cheveux. Triclosan et DBP sont réglementés selon la logique d’une valeur limite dans certaines familles de produits, tout en étant interdits dans d’autres (le DBP est par exemple interdit d’usage dans les cosmétiques et le triclosan dans les habits dans l’UE). Des études toxicologiques in vitro et chez l’animal ont mis en évidence que ces composés étaient des perturbateurs endocriniens et pouvaient interagir avec des systèmes hormonaux impliqués dans le développement normal du système nerveux central. Les mécanismes précis qui pourraient expliquer un effet des perturbateurs endocriniens sur le neurodéveloppement et le comportement pourraient passer par une altération du fonctionnement des hormones thyroïdiennes, des hormones stéroïdiennes, comme l’œstrogène, ou d’autres hormones, comme l’ocytocine ou la vasopressine, des hormones sécrétées par l’hypothalamus.

Face à ces premières conclusions chez l’animal, les chercheurs ont souhaité étudier l’association entre les expositions aux perturbateurs endocriniens pendant la grossesse et le comportement ultérieur des enfants.

L’étude a porté sur 529 petits garçons de la cohorte mère-enfant EDEN, mise en place par l’Inserm. Les femmes enceintes participant à cette cohorte ont été recrutées entre 2003 et 2006 dans les CHU de Nancy et Poitiers. Aux troisième et cinquième anniversaires de l’enfant, ces mamans ont rempli un questionnaire standardisé évaluant certains aspects du comportement de leur enfant tel que l’hyperactivité, les troubles émotionnels et les troubles relationnels. Ce questionnaire standardisé, utilisé depuis une vingtaine d’années, intitulé « Questionnaire des forces et difficultés » de l’enfant, permet d’établir un score dans différentes dimensions du comportement tels que les symptômes émotionnels, les problèmes de relation avec les pairs, les problèmes de conduite, d’hyperactivité et d’inattention. Un échantillon d’urine prélevé durant la grossesse a permis le dosage de biomarqueurs caractéristique de l’exposition aux phénols et aux phtalates dans le Laboratoire de Santé Environnementale des CDC d’Atlanta, qui est en charge des campagnes de biosurveillance américaines.

De 70 à 100% des femmes de la cohorte Eden, recrutées durant leur grossesse entre 2003 et 2006, étaient alors exposées à des niveaux détectables de différentes substances. Les niveaux urinaires étaient de l’ordre de 1 à 3 µg par litre pour le bisphénol A, de 10 à 100 µg par litre pour le triclosan, et de 50 à 200 pour le méthylparabène. Les résultats suggèrent que l’exposition maternelle à certains phénols et phtalates est associée à des troubles du comportement des petits garçons.

L’exposition au bisphénol A était associé à une augmentation des troubles relationnels à 3 ans et des comportements de type hyperactif à 5 ans. Les chercheurs notent que ce travail confirme ainsi que les effets du bisphénol A sur le comportement observés chez l’animal de laboratoire se retrouvent chez l’humain à des expositions faibles, probablement inférieures à celles préconisées par l’autorité européenne de sécurité alimentaire, l’EFSA.

Le métabolite du DBP était lui associé à davantage de troubles émotionnels et relationnels, incluant les comportements de repli, à 3 ans, mais pas à 5 pour les troubles émotionnels. Des associations entre ces composés et le comportement avaient déjà été mis en évidence dans des études précédentes chez de jeunes garçons et chez l’animal. Ainsi, dans une étude réalisée à partir de femmes et d’enfants new-yorkais, une augmentation des comportements de repli chez les enfants de 3 ans avec des niveaux croissants du métabolite du DBP avaient été rapportés en 2012.

Les résultats de cette étude ont aussi montré une association entre le triclosan et une augmentation des troubles émotionnels à 3 et 5 ans. Il s’agit de la première étude évaluant les effets de ce composé sur le comportement, pour lequel l’équipe d’épidémiologie environnementale de Grenoble avait déjà mis en évidence une diminution du périmètre crânien à la naissance, dans cette même population. Au niveau moléculaire, le triclosan est capable d’interagir avec l’axe thyroïdien qui, pendant la grossesse, est impliqué dans le développement du cerveau du fœtus.

L’effectif de l’étude, qui est une des plus vaste sur la question, ne permettait pas d’étudier directement la survenue de pathologies du comportement comme les troubles du spectre autistique, ce qui impliquerait de suivre des dizaines de milliers d’enfants.

Les équipes de recherche vont désormais s’attacher à répliquer ces résultats au sein de la cohorte mère-enfant SEPAGES en cours dans la région Grenobloise, coordonnée par l’Inserm et soutenue par l’European Research Council. Dans cette dernière, de nombreux échantillons d’urine par participant sont recueillis durant la grossesse et les premières années de vie de l’enfant. Cette approche permettra de limiter les erreurs de mesure de l’exposition et d’identifier de potentielles périodes de sensibilité aux phénols et phtalates sur différents événements de santé tels que la croissance, le comportement ou la santé respiratoire. Cela permettra aussi d’étudier l’effet éventuel de ces substances chez les petites filles, qui n’avaient pu être considérées ici. Il est possible que leur sensibilité aux perturbateurs endocriniens diffère de celle des garçons.

[1] Un consortium de recherche associant des équipes de recherche Inserm, les CHU de Nancy et Poitiers, le Center for Disease Controls and Prevention (CDC, Atlanta, USA), et coordonné par l’équipe d’épidémiologie environnementale de l’Institut pour l’Avancée des Biosciences (Inserm/CNRS/Université Grenoble Alpes).

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Entre 2010 et 2012 en France, 256 femmes sont décédées d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites, soit 85 par an. Si les inégalités persistent, on observe une baisse de moitié du taux de mortalité par hémorragie, qui témoigne d’une amélioration des soins autour de l’accouchement. Ces résultats épidémiologiques sont rendus publics à travers le rapport triennal de l’Enquête Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM), analysant la période 2010-2012 et menée par l’équipe Inserm EPOPé – « Equipe de Recherche en Épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique » du Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité (Unité 1153 CRESS).

Considéré internationalement comme un reflet de la qualité globale du fonctionnement du système de soins d’un pays, le taux de mortalité maternelle constitue un indicateur clé de santé publique. Coordonnée par l’équipe Inserm EPOPé depuis 1996 et dirigée par Catherine Deneux-Tharaux, l’Enquête Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) permet d’identifier de façon exhaustive les causes de décès des femmes survenant avant, pendant ou suite à un accouchement. Ceci permet d’extraire toute l’information pour comprendre l’enchaînement des événements ayant conduit au décès et en tirer des leçons pour l’avenir. Cette analyse, conduite par le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (placé sous l’égide de Santé Publique France depuis 2014) permet de mettre en évidence d’éventuels dysfonctionnements du système de soins, également responsables de complications non mortelles, plus nombreuses mais plus difficiles à étudier.

Pour la période étudiée allant de 2010 à 2012, 256 décès maternels ont été identifiés, ce qui représente 85 femmes décédées par an en France. Ce chiffre correspond à environ 10 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Cette valeur reste stable par rapport à la période précédente (2007-2009) et se situe dans la moyenne des pays européens. Cependant, 56% de ces décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » et dans 59% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux, ce qui témoigne d’une marge d’amélioration.

Baisse de la mortalité directe (lors de l’accouchement)

Un résultat majeur de ce rapport est la diminution d’1/3 depuis 10 ans, de la mortalité directement en rapport avec des complications obstétricales, hémorragie, éclampsie,…. On constate pour la première fois, une baisse statistiquement significative de la mortalité par hémorragie obstétricale dont la fréquence a été divisée par 2 en 10 ans. Ces résultats témoignent d’une amélioration globale de la qualité de soins obstétricaux au cours de la période étudiée.

Toutefois, la quasi-totalité des décès par hémorragie restants est jugée évitable et cette cause reste la 1ère cause de mortalité maternelle en France (11% des décès) alors qu’ils sont devenus exceptionnels dans d’autres pays. Ainsi, « la mobilisation ne doit pas diminuer et les résultats de ce rapport permettent de dessiner de nouveaux axes de travail pour réduire encore la mortalité par hémorragie » estiment les chercheurs.

Des inégalités territoriales et sociales qui persistent

Certaines inégalités de mortalité maternelle persistent et sont préoccupantes. Il s’agit de disparités territoriales : 1 mort maternelle sur 7 survient dans les Départements d’Outre-Mer (DOMs), et le nombre de décès maternels rapportés aux naissances vivante dans les DOMs est 4 fois plus élevé qu’en métropole (40 versus 9 décès/ 100 000 naissances vivantes).

Et de disparités sociales : la mortalité des femmes migrantes reste 2,5 fois plus élevée que celle des femmes nées en France. Cette surmortalité est particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 3,5 fois supérieur à celui des femmes nées en France. L’analyse du parcours de ces femmes suggère, entre autres éléments, que la barrière linguistique serait parfois impliquée dans la chaine d’évènements ayant conduit au décès.

Une stabilité globale qui cache d’autres phénomènes

La stabilité globale de la mortalité maternelle depuis 2007 peut s’expliquer par deux phénomènes :

• l’évolution des caractéristiques de la population des femmes enceintes, qui les place dans une situation de risque accru de mort maternelle (l’âge maternel ne cesse d’augmenter ainsi que la fréquence du surpoids et de l’obésité)
• L’augmentation des causes de décès non directement liées aux complications de l’accouchement : les morts maternelles par infection (9%), notamment celles liées à la grippe chez les femmes non vaccinées ; les morts subites maternelles (9%) ou les suicides maternels (4%) .

« Au-delà des nombres, les membres du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) ont dégagé de cette analyse 22 messages-clés à destination des cliniciens et des pouvoirs publics (ndlr : rapport en entier). Selon le principe général de l’enquête, ‘’mieux comprendre pour mieux prévenir’’, nous ciblons des éléments précis à améliorer au niveau des soins ou de leur organisation et ainsi éviter le décès des patientes, mais aussi probablement des complications maternelles graves qui n’aboutissent pas au décès mais relèvent des mêmes dysfonctionnements » conclut Catherine Deneux-Tharaux, coordinatrice de l’enquête.

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C’est une bonne nouvelle. En 20 ans, on constate une nette amélioration de la survie des enfants nés prématurément et une diminution de moitié des séquelles cérébrales à l’âge de 2 ans. C’est ce que révèlent les derniers résultats de l’enquête EPIPAGE-2 réalisée par les chercheurs de l’équipe Inserm EPOPé – « Equipe de Recherche en Épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique » du Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité (CRESS, Unité 1153) à l’Hôtel-Dieu AP-HP et du CHU de Lille. Ces résultats obtenus grâce au suivi de 5000 enfants prématurés sont  publiés dans la revue The British Medical Journal.

EPIPAGE-2 est une enquête française incluant au départ plus de 5500 enfants, nés prématurément entre 22 (5 mois) et 34 semaines (7 mois et demi) de grossesse, d’avril à décembre 2011. L’objectif général des chercheurs était de mieux comprendre les facteurs associés à la prématurité des enfants, plus précisément à leur devenir neuro-moteur, sensoriel et à leur développement global à 2 ans. Les résultats d’ EPIPAGE-2 ont été comparés à ceux recueillis en 1997 dans une enquête similaire menée dans 9 régions françaises.

Les données ont été recueillies auprès des médecins qui suivaient ces enfants et des familles.

• A 2 ans, 52% des enfants nés entre 22 et 26 semaines de grossesse, 93% de ceux nés entre 27 et 31 semaines et 99% de ceux nés entre 32 et 34 semaines ont survécu.
• Les taux de paralysie cérébrale (handicap moteur souvent associé à la prématurité) étaient de 7%, 4% et 1% dans ces mêmes tranches de termes de naissance.
• Moins de 1% des enfants de la cohorte avait un déficit sensoriel sévère (cécité ou surdité).
• Le développement, apprécié par les questionnaires parentaux, était celui attendu pour leur âge chez 50% des enfants nés à 24-26 semaines, 59% des enfants nés à 27-31 semaines et 64% de ceux nés à 32-34 semaines.
• Entre 1997 et 2011, le taux de paralysie cérébrale a été réduit de moitié chez les enfants grands prématurés. Ainsi, la survie sans séquelles motrices ou sensorielles sévères a augmenté dans toutes les tranches de termes de naissance, en particulier pour les plus immatures. Avant 7 mois de grossesse, elle était de 74.5% en 1997 et elle est de 80.5% en 2011.

«De telles enquêtes sont nécessaires pour mieux appréhender l’impact des changements de pratiques médicales sur le devenir des enfants et pour faire évoluer l’organisation des soins à partir de données recueillies à l’échelle de la population. » explique Pierre Yves Ancel, responsable de l’équipe Inserm EPOPé et du Centre d’investigation clinique mère-enfant de l’hôpital Cochin AP-HP.»

« Les questionnaires parentaux, par exemple, ont permis une évaluation du développement des enfants par leur propre famille, et le repérage précoce de ceux ayant besoin d’investigations complémentaires. Pour nous, l’enjeu consiste donc à identifier les enfants le plus à risque de retard de développement ultérieur. Ces questionnaires représentent une piste prometteuse pour offrir un suivi structuré des enfants tout en focalisant les ressources sur ceux qui en ont réellement besoin. » ajoute Véronique Pierrat, à la tête de cette étude.

En revanche, la survie générale et surtout sans déficience ne s’est que peu améliorée chez les enfants nés avant 5 mois de grossesse (25 semaines d’aménorrhée). Après prise en compte des modifications affectant les caractéristiques de référence des enfants dans le temps, il est apparu que les taux de survie et de survie sans handicaps neuromoteurs et sensoriels sévères ou modérés à 2 ans avaient augmenté entre 1997 et 2011 pour les enfants nés entre 22 et 31 semaines d’aménorrhée révolues. Toutefois, aucun changement n’a été observé pour les enfants nés à 24 semaines d’aménorrhée révolues ou avant. Elles sont sensiblement moins bonnes que dans d’autres pays ayant une prise en charge en salle de naissance plus active qu’en France.

Depuis la publication des premiers résultats d’EPIPAGE-2, un groupe de travail s’est constitué en France pour réfléchir à la prise en charge de ces enfants nés extrêmement prématurés. Comme 7 autres pays en Europe, la France recommande de ne pas intervenir médicalement pour les enfants nés avant 24 semaines tout en leur offrant des soins médicaux dits de « confort ».

Ces travaux s’inscrivent dans le cadre du Département hospitalo-universitaire (DHU)  »Risques et grossesse ».

La prématurité

Nés entre 22 et 26 semaines d’aménorrhée révolues, les enfants sont considérés comme très grands prématurés.

Nés entre 27 et 31 semaines, les enfants sont considérés comme grands prématurés

Nés entre 31 et 34 semaines d’aménorrhée révolues) les enfants sont considérés comme modérément prématurés

Coupe de cerveau faisant apparaître les neurones en migration vers le cortex auditif. En bleu, les noyaux. En vert, les molécules du « code moléculaire » adressant les neurones vers cette région cérébrale. © Institut Pasteur

Des chercheurs de l’Institut Pasteur, de l’Inserm, du Collège de France et de l’Université Pierre et Marie Curie viennent de montrer que des mutations dans trois gènes responsables de la maladie de Usher – syndrôme héréditaire de surdité-cécité – affectent non seulement le fonctionnement de l’oreille, plus précisémment des cellules sensorielles de la cochlée, mais également le développement du cortex auditif. Leur découverte pourrait expliquer pourquoi, même après la pose d’un implant cochléaire, un dispositif acoustico-électrique permettant de court-circuiter leur cochlée défectueuse, certains patients rencontrent encore des difficultés de compréhension de la parole. Ces travaux font l’objet d’une publication cette semaine dans Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA.

Dans la plupart des cas de surdité humaine d’origine génétique, l’atteinte de l’organe sensoriel de l’audition, la cochlée, rend pleinement compte du déficit auditif des patients. Nombre de ces formes ont pour cible la touffe ciliaire, l’antenne de réception du son des cellules sensorielles auditives. La pose d’un implant cochléaire, stimulant directement le nerf auditif et permettant ainsi de s’affranchir de l’étape du traitement du son par la cochlée, restaure une audition satisfaisante. Pourtant, dans certains cas, les patients conservent malgré tout des difficultés anormales de compréhension du langage parlé.

L’équipe de recherche menée par le Prof. Christine Petit[1], – unité de Génétique et physiologie de l’audition, Institut Pasteur/Inserm/UPMC dans laquelle Dr. Nicolas Michalski, responsable de groupe, a encadré le travail de Baptiste Libé-Philippot -, en collaboration avec Dr. Christine Métin (Inserm/UPMC), vient d’identifier chez la souris trois gènes dont l’altération provoque non seulement des atteintes de la cochlée, mais également du cortex auditif, région du cerveau assurant l’analyse de l’information auditive. Ces trois gènes figurent parmi les neuf actuellement reconnus comme responsables du syndrome de Usher (type I et II), première cause de surdité-cécité héréditaire. Les atteintes cochléaires de ces patients privant le cerveau auditif de tout ou partie des informations acoustiques qu’il reçoit normalement, leurs atteintes cérébrales étaient jusqu’à présent passées inaperçues.

Les chercheurs ont plus précisément montré que les protéines codées par les trois gènes incriminés étaient impliquées, durant le développement embryonnaire, dans la migration et la maturation de certaines cellules appelées à devenir des neurones dits « inhibiteurs », et colonisant spécifiquement le cortex auditif. Ceux-ci synthétisent de la parvalbumine. Ils sont fortement impliqués dans la plasticité corticale qui façonne la structure et la fonction des réseaux neuronaux du cortex à partir de l’expérience auditive. Ils jouent également un rôle important dans la précision temporelle de la détection sonore, nécessaire à la compréhension de la parole. Chez la souris, une seule mutation d’un de ces trois gènes suffit à rendre cette population de précurseurs neuronaux incapable d’entrer dans le cortex en développement et d’atteindre le cortex auditif.

Les scientifiques ont en outre mis en évidence que ces neurones synthétisent des molécules jouant le rôle de marqueurs moléculaires. « Comme des étiquettes, ces molécules adressent les neurones depuis le lieu de leur naissance – dans le subpallium, au centre du cerveau – vers leur aire corticale de destination finale. Nous suggérons ici pour la première fois l’existence d’un tel « code moléculaire d’addressage» des précurseurs des neurones inhibiteurs », précise le Prof. Christine Petit.

Ces résultats montrent ainsi que des gènes de surdité dont on pensait qu’ils n’avaient qu’un rôle cochléaire ont un autre rôle, indépendant, dans le développement et la formation des réseaux neuronaux du cortex auditif. Celui-ci précède, lors du développement embryonnaire, celui que ces gènes exercent dans la cochlée.

Pionnière dans l’étude des surdités héréditaires, l’équipe du Prof. Christine Petit avait déjà établi la responsabilité des protéines codées par les gènes responsables du syndrome de Usher de type I et de type II dans le développement et le fonctionnement de la touffe ciliaire, et déchiffré les réseaux moléculaires associés. Avec ces nouveaux résultats, les chercheurs espèrent mettre au point des méthodes de réhabilitation auditive innovantes adaptées à ces atteintes du cortex auditif.

Ces travaux ont bénéficié du soutien de l’Agence Nationale pour la Recherche French Agence Nationale pour la Recherche (LIGHT4DEAF [ANR-15-RHUS-0001] et LabEx LIFESENSES [ANR-10-LABX-65]), la commission européenne (ERC-2011-ADG_294570), the BNP Paribas Foundation, the FAUN Stiftung (Suchert Foundation)and the LHW-Stiftung (CP), le prix « émergence scientifique » et le grant SEIZEAR de la fondation Agir Pour l’Audition (NM).

[1] Le Prof. Christine Petit est Professeur au Collège de France et Professeur à l’Institut Pasteur.

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L’activité physique pratiquée à l’âge adulte n’est pas associée à un risque réduit de développer une démence. Cependant, un déclin de cette activité est observé durant la décennie qui précède son diagnostic. Si cette baisse d’activité ne peut pas  être considérée comme un signe annonciateur de la démence, elle pourrait toutefois être un signal- parmi d’autres- à prendre en compte par le médecin traitant. C’est ce que démontre une étude menée par une équipe de recherche Inserm du Centre de Recherche en Epidémiologie et Santé Publique (unité 1018 Inserm/ Université Paris-Saclay). Les résultats ont fait l’objet d’une publication dans la revue British Medical Journal parue le 22 juin 2017.

Ces quarante dernières années en France, l’espérance de vie en bonne santé a augmenté de 10 ans passant de 72 ans en 1970 à 82 ans en 2010. Cet allongement de la durée de vie s’explique par l’amélioration de la qualité de vie mais surtout grâce aux progrès faits dans le domaine de la médecine. Cependant, vivre plus longtemps entraîne également une plus forte probabilité de développer une démence (réduction des capacités cognitives entrainant des difficultés dans les activités de la vie quotidienne). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait en 2015 que 47 millions de personnes étaient atteintes de cette maladie dans le monde et ce nombre devrait tripler d’ici 2050.

Jusqu’à très récemment, de nombreuses études suggéraient que l’activité physique pouvait être un facteur neuroprotecteur permettant ainsi de retarder l’apparition des pathologies cérébrales. Dans l’objectif d’étudier cette hypothèse, une étude longitudinale, menée par une équipe de chercheurs Inserm du Centre de Recherche en Epidémiologie et Santé Publique (CESP), en collaboration avec The University College London, a suivi entre 1985 et 2012 (soit 27 ans), plus de 10 300 personnes âgées de 35 à 55 ans au moment de l’inclusion. Les chercheurs ont mesuré tous les 4 ans, l’activité physique de chaque sujet et leur ont fait passer de nombreux tests cognitifs.

De cette étude est ressorti que l’activité physique pratiquée à l’âge adulte n’aurait pas d’effet protecteur sur le risque de démence. En effet, il n’a pas pu être démontré qu’il existait une association entre la pratique d’activité physique (qu’elle soit légère, ou modérée à intense) et l’apparition ou non d’une démence. Par ailleurs, les personnes suivant les recommandations de santé publique en terme d’activités physiques, soit plus de 2h30 d’activité physique modérée à vigoureuse, présentent un déclin des fonctions cognitives, telles que la mémoire ou les capacités de raisonnement, similaire aux personnes ne suivant pas ces recommandations.

Néanmoins, les chercheurs ont remarqué une diminution de l’activité physique (jusqu’à 2 heure/ semaine de moins) dans les 9 années qui précèdent le diagnostic chez les sujets ayant développé une démence. Ces résultats portent à croire que le déclin de l’activité physique chez ces personnes pourrait faire partie des changements qui surviennent durant la phase préclinique d’une démence telle que la maladie d’Alzheimer. Aujourd’hui encore, il est très compliqué de diagnostiquer cette maladie avant que certains signes cliniques tels que les troubles de la mémoire et la perte d’autonomie n’apparaissent. Il reste donc à savoir si maintenir un bon niveau d’activité physique durant cette phase préclinique de la démence pourrait ralentir le processus de la maladie.

Si l’activité physique apparait ne pas avoir d’effet protecteur sur l’apparition de démence, il est toutefois important de rappeler que la pratique sportive est bénéfique pour le système cardiovasculaire et la prévention de l’obésité et du diabète. Il faut donc maintenir une bonne activité physique régulière, même d’intensité modérée, car c’est un déterminant majeur de l’état de santé à tous les âges de la vie.

1. Sink KM, Espeland MA, Castro CM, et al. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes in Sedentary Older Adults: The LIFE Randomized Trial. JAMA 2015
2. Andrieu S, Guyonnet S, Coley N, et al. Effect of long-term omega 3 polyunsaturated fatty acid supplementation with or without multidomain intervention on cognitive function in elderly adults with memory complaints (MAPT): a randomised, placebo-controlled trial.Lancet Neurol 2017.

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Une étude prospective, promue par l’AP-HP, menée entre 2014 et 2015 par des équipes de chercheurs et cliniciens de l’Inserm, de l’Université Paris Descartes et de l’AP-HP, apporte un éclairage nouveau sur le mode d’accouchement en cas de grossesse gémellaire.

Selon les Prs Thomas Schmitz, et François Goffinet, qui ont coordonné cette étude intitulée JUMODA (« MOde D’Accouchement des JUmeaux »), la mise au monde par voie basse diminuerait le taux de mortalité et de morbidité néonatale des  deux enfants. Ces résultats sont parus dans le numéro de juin de la revue Obstetrics & Gynecology.

Si des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années dans le domaine de la santé périnatale, la grossesse de jumeaux et leur mise au monde restent cependant des situations à haut risque. En effet, des complications parfois graves peuvent survenir à la fois chez la mère et les enfants, au cours de la grossesse (hypertension, retard de croissance, accouchement prématuré) mais également lors de l’accouchement, notamment du 2^ème enfant (décollement placentaire, mauvais positionnement du cordon ombilical, contractions brutales de l’utérus au cours du travail, etc.). En France, alors que le taux de mortalité néonatale (décès dans les 27 premiers jours après la naissance) est de 2,3 pour 1000 naissances vivantes (selon une étude Inserm de 2013), celui-ci est 5 à 10 fois plus élevé en cas de grossesse gémellaire.

Jusqu’à très récemment, les pratiques d’une partie des obstétriciens français étaient guidées par les résultats d’études rétrospectives anglo-saxonnes allant à l’encontre de l’accouchement par voie vaginale en cas de grossesse gémellaire, particulièrement pour le 2^ème enfant. En effet, dans ces études, l’état de santé néonatal du 2^ème jumeau était meilleur après une naissance par césarienne qu’après un accouchement par les voies naturelles. Ces données ont participé à l’augmentation du taux de césariennes observé en France pour cette population depuis 20 ans, et qui était de 45% en 2010.

Selon le Pr Thomas Schmitz, les méthodes d’accouchement peuvent précisément être à l’origine de certaines complications et sont très différentes en France et dans les pays anglo-saxons. Il était donc nécessaire de réaliser dans notre pays une évaluation rigoureuse des pratiques obstétricales à l’accouchement des grossesses gémellaires.

Des chercheurs du CRESS –Inserm/Université Paris Descartes/AP-HP- ont lancé en 2014, une étude nommée JUMODA, pour « Etude prospective comparative nationale sur le MODe D’Accouchement des femmes enceintes de JUmeaux » menée par le Pr Thomas Schmitz et le Pr François Goffinet. Cette étude a eu pour but de mesurer la mortalité et la morbidité néonatale des jumeaux, selon la voie programmée d’accouchement (voie basse ou césarienne). Pour cela, les équipes ont analysé les naissances gémellaires dans 176 maternités françaises entre février 2014 et mars 2015. Un peu plus de 8 800 femmes ont pu être recrutées, soit 75% du nombre total d’accouchements de jumeaux en France sur la période analysée.

Globalement, l’étude a permis de mettre en avant qu’en France, 75% des femmes enceintes de jumeaux avaient eu dans les maternités participantes une tentative d’accouchement par voie basse et 25% une césarienne programmée. Surtout, la tentative d’accouchement par les voies naturelles était associée à un taux faible de mortalité et de morbidité néonatale lorsque le premier bébé était en position tête en bas. Pour la première fois, ce taux de complications était même rapporté comme étant plus élevé après césarienne programmée qu’après tentative de voie basse pour les enfants nés entre la 32^ème et la 37^ème semaine d’aménorrhée.

Si la césarienne reste une solution de secours incontournable lorsque surviennent certaines complications pendant les grossesses gémellaires, ces résultats récents montrent que l’accouchement par voie basse est à privilégier dans la très grande majorité des cas. Outre les complications opératoires et psychologiques associées à la césarienne qui seront évitées avec un accouchement par voie basse, l’accouchement naturel pourrait être, grâce au contact qui s’établit à ce moment-là entre le fœtus et les bactéries du vagin de la mère, le déclencheur de nombreux mécanismes immunitaires protecteurs, importants pour la santé et le développement de l’enfant à long terme. « Le message que nous souhaiterions faire passer aux patientes enceintes de jumeaux, est que la grossesse gémellaire n’est pas en soi une indication d’accouchement par césarienne. Il nous semble important que les patientes enceintes de jumeaux soient informées de ces résultats afin qu’elles puissent discuter au mieux avec leur obstétricien de leur voie d’accouchement. » conclut le PrThomas Schmitz.

Cette étude a été financée par le Programme hospitalier de recherche clinique national (PHRCN) en 2012.

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Connue comme étant une cause possible de certaines maladies chroniques, une carence en vitamine D entraînerait également un risque majeur de développer une maladie d’Alzheimer, a fortiori lorsqu’elle est associée à une alimentation pauvre en «  bonnes graisses » et en caroténoïdes antioxydants. C’est ce que démontrent deux études menées par Catherine Féart et Cécilia Samieri, chercheuses Inserm de l’unité 1219 Bordeaux Population Health (BPH) (Inserm/ Université de Bordeaux). Les deux travaux sont parus récemment dans Alzheimer’s & Dementia.

Alors que le nombre de personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer ne cesse de croître avec l’augmentation de l’espérance de vie, la lutte contre cette maladie représente un défi majeur pour les décennies à venir. L’étude des Trois Cités (3C) est une cohorte qui a inclus en l’an 2000 près de 10 000 personnes âgées de 65 ans et plus, en bonne santé, ou du moins qui ne souffraient pas de la maladie d’Alzheimer. De multiples informations ont été recueillies, parmi elles des mesures sanguines qui ont été stockées dans une biobanque. Après leur inclusion dans la cohorte, les participants de l’étude 3C ont été revus à intervalles réguliers par des psychologues (le suivi est toujours en cours avec un recul de 17 ans aujourd’hui). Au cours de ces visites, ils ont passé une batterie de tests neuropsychologiques qui ont permis aux neurologues de la cohorte de diagnostiquer et de répertorier tous les nouveaux cas de démence, notamment de type Alzheimer. C’est à partir de la biobanque que Catherine Féart et Cécilia Samieri, deux chercheuses Inserm bordelaises, ont pu analyser les statuts sanguins des participants au moment de leur inclusion dans la cohorte, en s’intéressant tout particulièrement aux concentrations de nutriments : acides gras, caroténoïdes, vitamines E, D et A. Plusieurs de ces nutriments pourraient prédire le risque de démence, mais aucune étude ne s’est intéressée à leur rôle combiné.

Dans un premier temps, Catherine Féart et ses co-investigateurs dont Cécilia Samieri, se sont intéressés d’abord à la vitamine D¹. Une baisse de la concentration sanguine de cette vitamine a auparavant été associée à plusieurs maladies chroniques ou encore à l’apparition d’ostéoporose, mais le  risque de développer une maladie neurologique n’avait pas été clairement établi. Les récents travaux menés au BPH ont dès lors mis en évidence que sur 916 participants non-déments en début de suivi, 177 avaient développé une maladie neurodégénérative, dont 124 cas d’Alzheimer, dans les 12 années de suivi.

Les participants avec une carence (25%) ou une insuffisance (60%) en vitamine D avaient un risque multiplié par 2 de développer une démence et un risque multiplié par près de 3 de développer une maladie d’Alzheimer par rapport à ceux ayant un statut satisfaisant en vitamine D.

Dans une seconde étude², Cécilia Samieri et Camille Amadieu (premier auteur de la publication) ont taché d’établir des profils de biomarqueurs de nutriments (combinant la vitamine D avec d’autres marqueurs) associés au risque de survenue de démence à long-terme. Les chercheurs ont pour cela étudié la mesure de la concentration sanguine de 22 nutriments solubles dans les lipides (la vitamine D  mais aussi 12 acides gras, 2 formes de vitamine E, 6 espèces de caroténoïdes et la vitamine A) chez 666 participants non-déments de la cohorte 3C. Ces nutriments liposolubles ont un rôle important dans le fonctionnement cérébral et sont apportés par notre alimentation (poisson, noix, huiles végétales, fruits et légumes riches en carotènes…).

Un profil particulier est ressorti : les personnes âgées ayant les plus faibles concentrations sanguines combinées en vitamine D, en caroténoïdes et en acides gras polyinsaturés (« bonnes graisses ») avaient un risque multiplié par 4 de développer une démence et la maladie d’Alzheimer par rapport à ceux ayant les concentrations sanguines les plus élevées pour ces nutriments.

Grâce à la cohorte 3C, il est donc établi que la déficience en vitamine D est très fréquente chez le sujet âgé. Selon les chercheuses, « une telle déficience, a fortiori quand elle est associée à un profil défavorable aux « bonnes graisses » et à des apports faibles en caroténoïdes antioxydants, semble associée à un fort risque de développer une maladie d’Alzheimer. Le sur-risque conféré par cette déficience multiple en nutriments liposolubles apparaît bien supérieur au risque lié à la génétique ». Ainsi, maintenir un statut sanguin adéquat en vitamine D chez les personnes âgées pourrait contribuer à retarder ou à prévenir la démence, en particulier de type Alzheimer.

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L’hypothèse d’un effet direct de la consommation de cannabis sur la concentration, la motivation, et à terme la réussite scolaire des jeunes, est soutenue par des données de recherches en neurosciences montrant des lésions spécifiques chez les adolescents consommateurs. Maria Melchior, Directrice de recherche Inserm (Institut Pierre Louis d’épidémiologie et de santé publique, Inserm-Université Pierre et Marie Curie, Paris) et ses collègues français et nord-américains, ont voulu étudier l’existence d’une éventuelle relation causale entre l’initiation précoce de la consommation de cannabis (avant 17 ans) et le niveau d’étude atteint plus tard. Leurs résultats, qui portent sur plus de 1000 personnes, sont publiés ce jour dans la revue International Journal of Epidemiology.

Les études actuellement disponibles montrent que la consommation de cannabis durant l’adolescence prédit le niveau d’études atteint plus tard. Cependant, de nombreux facteurs qui rendent certains jeunes plus susceptibles de consommer du cannabis de manière précoce que d’autres, n’avaient pas été pris en compte, tels que les caractéristiques familiales ou encore les difficultés psychologiques ou scolaires.

Les analyses des chercheurs sont basées sur les données de la cohorte TEMPO qui en 2009 a recueilli des informations auprès de 1103 personnes âgées de 25 à 35 ans. Les parents de ces jeunes adultes font partie de la cohorte GAZEL, une étude longitudinale qui a débuté en 1989. Ceci permet de documenter les caractéristiques de leur milieu social d’origine ainsi que leur comportement et parcours scolaire dans l’enfance. L’initiation précoce du cannabis a été définie par une consommation avant 17 ans. Le niveau d’études atteint a été défini par l’obtention ou non du baccalauréat.

Afin de comparer les consommateurs précoces (<17 ans) et non précoces (>=17 ans) de cannabis aux non consommateurs, des scores de « propension » ont été calculés à partir des caractéristiques sociodémographiques des participants et de leurs parents, et intégrés aux analyses.

Les chercheurs parviennent à établir plusieurs conclusions :

— En prenant en compte l’âge et le sexe des participants, par rapport aux non-consommateurs de cannabis, les consommateurs précoces ont une probabilité plus élevée de ne pas dépasser le baccalauréat (OR=1,77, IC95% 1,22-2,55).

— En prenant en compte les caractéristiques individuelles et familiales susceptibles de prédire l’initiation précoce du cannabis, cette association est légèrement diminuée mais reste statistiquement significative (OR=1,64, IC95% 1,13-2,40).

— Les jeunes ayant initié la consommation de cannabis après 17 ans ont un niveau de diplôme comparable aux non consommateurs.

— La consommation précoce de cannabis et le niveau d’études semblent plus fortement associés chez les jeunes filles que chez les jeunes garçons.

Pour Maria Melchior et ses co-auteurs, « La consommation précoce de cannabis peut donc  induire des difficultés scolaires, se traduisant à terme par un niveau d’études inférieur à celui obtenu par des jeunes non consommateurs, et ceci quel que soit le milieu social considérées, les difficultés psychologique ou scolaires des jeunes ».

« Les mécanismes par lesquels la consommation de cannabis à un âge précoce affecte le devenir scolaire peuvent avoir trait à la baisse de la motivation, aux problèmes de mémorisation et de concentration, entre autres »,  expliquent les chercheurs. « Dans un contexte où en France un collégien sur dix (un sur cinq en 3^ème) et près d’un lycéen sur deux a déjà expérimenté le cannabis, le recul de l’âge d’initiation de l’usage de ce produit est un objectif de santé publique majeur », estiment-ils également.

L’étude TEMPO a reçu le soutien financier de la MILDECA, de l’INCA, de l’IRESP et de l’ANR.